Dokumenty do pobrania

Komplet dokumentów:

Pojedyncze dokumenty:

Dokumenty potrzebne do rozpatrzenia prośby:

1. Prośba o dofinansowanie zakupu leków

  • zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę i koszty leczenia,
  • faktura z apteki może być potwierdzeniem kosztów leczenia tylko i wyłącznie po potwierdzeniu przez lekarza podpisem i pieczątką,
  • kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu),
  • oświadczenie apteki,
  • kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności,
  • dokumenty finansowe: zaświadczenie o zarobkach, pobieranej rencie, emeryturze, alimentach, decyzje o zasiłkach chorobowych i zasiłkach społecznych lub zaświadczenie o statusie osoby bezrobotnej, zaświadczenie o nie pobieraniu zasiłków, deklaracja PIT (tylko w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej),
  • opinia z Ośrodka Pomocy Społecznej (zwana inaczej kartą informacyjną),
  • formularz zgody na przetwarzanie danych osobowych podpisany przez wszystkie osoby pełnoletnie pozostające w gospodarstwie domowym.

2.Prośba o dofinansowanie rehabilitacji

  • zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę oraz konieczność rehabilitacji,
  • kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu),
  • kosztorys rehabilitacji,
  • kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności,
  • dokumenty finansowe: zaświadczenie o zarobkach, pobieranej rencie, emeryturze, alimentach, decyzje o zasiłkach chorobowych i zasiłkach społecznych lub zaświadczenie o statusie osoby bezrobotnej, zaświadczenie o nie pobieraniu zasiłków, deklaracja PIT (tylko w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej),
  • opinia z Ośrodka Pomocy Społecznej (zwana inaczej kartą informacyjną),
  • formularz zgody na przetwarzanie danych osobowych podpisany przez wszystkie osoby pełnoletnie pozostające w gospodarstwie domowym.

3.Prośba o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego i medycznego

  • zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę,
  • kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu),
  • faktura pro forma wystawiona na osobę ubiegającą się o dofinansowanie,
  • zaświadczenia potwierdzające przyznanie, bądź odmowę przyznania dofinansowania,
  • kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności,
  • dokumenty finansowe: zaświadczenie o zarobkach, pobieranej rencie, emeryturze, alimentach, decyzje o zasiłkach chorobowych i zasiłkach społecznych lub zaświadczenie o statusie osoby bezrobotnej, zaświadczenie o nie pobieraniu zasiłków, deklaracja PIT (tylko w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej),
  • opinia z Ośrodka Pomocy Społecznej (zwana inaczej kartą informacyjną),
  • formularz zgody na przetwarzanie danych osobowych podpisany przez wszystkie osoby pełnoletnie pozostające w gospodarstwie domowym.

4. Prośba o dofinansowanie operacji

  • zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę i konieczność przeprowadzenia zabiegu,
  • kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu),
  • faktura pro forma wystawiona na Fundację,
  • kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności,
  • dokumenty finansowe: zaświadczenie o zarobkach, pobieranej rencie, emeryturze, alimentach, decyzje o zasiłkach chorobowych i zasiłkach społecznych lub zaświadczenie o statusie osoby bezrobotnej, zaświadczenie o nie pobieraniu zasiłków, deklaracja PIT (tylko w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej),
  • opinia z Ośrodka Pomocy Społecznej (zwana inaczej kartą informacyjną),
  • formularz zgody na przetwarzanie danych osobowych podpisany przez wszystkie osoby pełnoletnie pozostające w gospodarstwie domowym.

UWAGA!
Jeśli podaliście Państwo w Formularzu Zgłoszeniowym swój adres e-mail, decyzja Zarządu Fundacji DOPL dotycząca dofinansowania do rehabilitacji zostanie wysłana drogą elektroniczną.

Pobierz listę niezbędnych dokumentów