Komplet dokumentów:
Pojedyncze dokumenty:
- Formularz zgłoszeniowy
- Formularz zgody na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych
- Formularz zgody na weryfikację danych
- Oświadczenie apteki
- Oświadczenie sklepu medycznego
Dokumenty potrzebne do rozpatrzenia prośby:
1. Prośba o dofinansowanie zakupu leków
- zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę i koszty leczenia,
- faktura z apteki może być potwierdzeniem kosztów leczenia tylko i wyłącznie po potwierdzeniu przez lekarza podpisem i pieczątką,
- kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu),
- oświadczenie apteki,
- kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności,
- dokumenty finansowe: zaświadczenie o zarobkach, pobieranej rencie, emeryturze, alimentach, decyzje o zasiłkach chorobowych i zasiłkach społecznych lub zaświadczenie o statusie osoby bezrobotnej, zaświadczenie o nie pobieraniu zasiłków, deklaracja PIT (tylko w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej),
- opinia z Ośrodka Pomocy Społecznej (zwana inaczej kartą informacyjną),
- formularz zgody na przetwarzanie danych osobowych podpisany przez wszystkie osoby pełnoletnie pozostające w gospodarstwie domowym.
2.Prośba o dofinansowanie rehabilitacji
- zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę oraz konieczność rehabilitacji,
- kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu),
- kosztorys rehabilitacji,
- kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności,
- dokumenty finansowe: zaświadczenie o zarobkach, pobieranej rencie, emeryturze, alimentach, decyzje o zasiłkach chorobowych i zasiłkach społecznych lub zaświadczenie o statusie osoby bezrobotnej, zaświadczenie o nie pobieraniu zasiłków, deklaracja PIT (tylko w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej),
- opinia z Ośrodka Pomocy Społecznej (zwana inaczej kartą informacyjną),
- formularz zgody na przetwarzanie danych osobowych podpisany przez wszystkie osoby pełnoletnie pozostające w gospodarstwie domowym.
3.Prośba o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego i medycznego
- zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę,
- kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu),
- faktura pro forma wystawiona na osobę ubiegającą się o dofinansowanie,
- zaświadczenia potwierdzające przyznanie, bądź odmowę przyznania dofinansowania,
- kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności,
- dokumenty finansowe: zaświadczenie o zarobkach, pobieranej rencie, emeryturze, alimentach, decyzje o zasiłkach chorobowych i zasiłkach społecznych lub zaświadczenie o statusie osoby bezrobotnej, zaświadczenie o nie pobieraniu zasiłków, deklaracja PIT (tylko w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej),
- opinia z Ośrodka Pomocy Społecznej (zwana inaczej kartą informacyjną),
- formularz zgody na przetwarzanie danych osobowych podpisany przez wszystkie osoby pełnoletnie pozostające w gospodarstwie domowym.
4. Prośba o dofinansowanie operacji
- zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę i konieczność przeprowadzenia zabiegu,
- kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu),
- faktura pro forma wystawiona na Fundację,
- kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności,
- dokumenty finansowe: zaświadczenie o zarobkach, pobieranej rencie, emeryturze, alimentach, decyzje o zasiłkach chorobowych i zasiłkach społecznych lub zaświadczenie o statusie osoby bezrobotnej, zaświadczenie o nie pobieraniu zasiłków, deklaracja PIT (tylko w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej),
- opinia z Ośrodka Pomocy Społecznej (zwana inaczej kartą informacyjną),
- formularz zgody na przetwarzanie danych osobowych podpisany przez wszystkie osoby pełnoletnie pozostające w gospodarstwie domowym.
UWAGA!
Jeśli podaliście Państwo w Formularzu Zgłoszeniowym swój adres e-mail, decyzja Zarządu Fundacji DOPL dotycząca dofinansowania do rehabilitacji zostanie wysłana drogą elektroniczną.
